日本クリニック・サンディエゴ院長

日本クリニック医師。
神戸出身。岡山大学医学部卒業。同大学院を経て、横須賀米海軍病院、宇治徳洲会等を通じ日米プライマリケアを経験。その後渡米し、コロンビア大学公衆衛生大学院を経て、エール大学関連病院で、内科・小児科合併研修を終了。スクリップス・クリニックに勤務の後、現職に。内科・小児科両専門医。

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狭心症は、西側先進国に多い病気で、食生活、ライフスタイルとの関係が強く、生活習慣病の一つに定義されています。言い換えれば、食生活やライフスタイルを改善すると、ある程度予防が可能な病気ということになります。

日本でも食生活、ライフスタイルの欧米化によって狭心症の罹患者数が増えてきましたが、アメリカに長期滞在すると、狭心症のリスクがさらに高くなる可能性がありますので、読者の皆さんもご注意ください。

狭心症とは

狭心症は、虚血性心疾患の一つで、心臓を構成する筋肉 (心筋) に十分な血液 (酸素) が供給できなくなった結果として起こる病気です。

原因は、心筋に血液を供給する冠動脈の狭窄(きょうさく)か、冠動脈のれん縮(けいれん)ですが、狭窄を起こす疾患としては狭心症以外に心臓弁膜症、肥大性心筋症、解離性大動脈瘤などが、また、れん縮を起こす原因としては後で説明する異型狭心症以外にコカインやニコチンなの薬物使用があります。但し、狭心症はほとんどの場合、動脈硬化により冠動脈の内腔がコレステロールなどの粥(じゅく)状物で狭くなって起こります。

狭心症の症状

狭心症の主症状である胸痛は、胸部中央部の押さえつけられるような感じ(圧迫感)、詰まった感じ、締めつけられる感じ、焼けるような感じ、あるいは不快感として表現されます。こうした痛みや不快感は胸部だけでなく、首、顎、肩、腕(特に左側内側)、背部などにも感じられることがあります。時には、みぞおち辺りの痛みで胃炎・胃潰瘍と誤解されることもあります。胸痛は1〜5分程度持続し、休息やニトログリセリンで改善します。

胸痛以外の症状としては、しびれ、冷汗、嘔気、呼吸苦などです。

胸痛のトリガーは、激しい運動、精神的ストレス、食べ過ぎ、極端な気温(暑すぎたり寒すぎたり)、喫煙や飲酒などです。運動は階段の昇降、小走り、歩行程度でも狭心症を誘発することがあります。但し、不安定狭心症やれん縮タイプの狭心症は静かに休んでいる時でも起こります。

安定狭心症と不安定狭心症

安定狭心症は、胸痛が労作(ろうさ)時(運動時)に起こる狭心症のことで、症状発生時がある程度予測がつきます。安静時には胸痛は起こらないか、ほとんど無視できる程度です。

不安定狭心症はいつ胸痛が起こるか予測がつきません。安静時、または軽い労作時に起こる狭心症、初めて経験する激しい胸痛を伴う狭心症、以前からある狭心症の頻度が増加、持続時間が長くなったり痛みが激しくなった場合に不安定狭心症と呼ばれます。

安定狭心症の場合、狭窄部の冠動脈はプラークと呼ばれる線維性のキャップで覆われ、比較的安定しています。それとは対照的に、不安定狭心症の場合はそのプラークが破れて血栓ができやすい状態で、冠動脈内腔をさらに狭くする危険性があり、心筋梗塞に発展する可能性が高くなります。

不安定狭心症を疑った場合は、心筋梗塞、重症不整脈や心停止を起こす可能性が高くなるので救急室をすぐに受診します。

狭心症の診断

狭心症の診断は、まず胸痛の性情、部位、程度、頻度、随伴症状、誘発因子、リスク評価などの問診と診察によって始めます。安静時の心電図(ECG)、胸部レントゲン、血液検査などの基礎的な検査を行います。心電図は、それを取っている最中に胸痛がない限り、安静心電図だけでは狭心症の診断はできません。

狭心症を診断するには、負荷心電図を行います。通常は運動負荷心電図であるトレッドミル・テストを行いますが、診断の困難な人は、放射性同位元素を利用し、安静時と運動時で行う心筋シンチグラムで診断します。

運動負荷試験ができない人には、薬物を利用した負荷心電図や画像診断によって評価します。
 心臓カテーテル検査(心カテ)は、以上のような非侵襲性検査で診断がつかなかった人や、狭心症のある人で今後の治療法を選択する目的で行われます。冠動脈の狭窄部の数、部位、程度により、経皮的冠動脈形成術、CABGというバイパス手術、あるいは薬物でのみ――といった治療法が決められます。

薬物療法

症状の改善のために最も使われているのはニトログリセリンです。ニトログリセリンの作用は２つで、一つは静脈を弛緩させることによって心臓に帰る血液量を減少させ、心臓の仕事量を減らします。

もう一つは、冠動脈を拡張することによって心筋への血流量を増やします。すなわち、心臓の仕事量を減少させる　＝酸素必要量を減らすか、冠動脈の狭窄部を通過する血液量を増やす＝酸素供給量を増やす —— のどちらかの作用によって狭心症の症状は改善するのです。

アスピリンは胸痛などの症状を直接改善しませんが、血栓をできなくするので、特に不安定狭心症の治療には大切です。

β遮断薬やカルシウム拮抗薬は心臓の負担および酸素必要量を軽減します。β遮断薬は症状の軽減だけではなく寿命にも貢献します。カルシウム拮抗薬や亜硝酸薬は血管を拡張します。ACE阻害薬も血管を拡張し、症状と病後の状態改善を促します。高脂血症に使われるスタチン系の薬は粥(しゅく)状動脈硬化のプラークを安定化させるのではないかと考えられています。Ranolazine という新しい狭心症の薬も出ています。

侵襲的な治療

冠動脈の狭窄を物理的に広げる PTCA (経皮的冠動脈形成術)は、カテーテルを大腿動脈などから冠動脈に挿入し、カテーテルの先端にあるバルーンを膨らませて狭窄部を広げます。狭窄部を広げた後、その部位が再度狭窄しないようにステントという金属性の網状筒を留置します。

レーザー冠動脈形成術では、レーザーが先端に付いているカテーテルを冠動脈に挿入して狭窄部を広げます。アテローム切除術は刃が付いたカテーテルで狭窄部にあるアテロームを切除するのですが、これらの処置の後にもステントを留置します。

冠動脈のバイパス手術は、狭窄の進んだ冠動脈の近くにバイパスを作って、血路を変える手術です。

こうした侵襲性のある治療を選択する時は、前述した心カテという冠動脈造影を行って狭窄部を評価することが必要です。

成人 stem-cell を使って、人工的に新しい冠動脈バイパスを作る治療も試みられています。

異型狭心症はれん縮によって起こる狭心症で、カルシウム拮抗薬が著効なので、亜硝酸薬と組み合わせて使用されます。冠動脈の狭窄がある場合は、通常の狭心症と同じく、侵襲性のある治療の適応になります。

狭心症のリスク・マネジメントと予防

狭心症のリスクになるものは、喫煙、糖尿病、高脂血症、高血圧、あまり動かないライフスタイル、若年性虚血性心疾患の家族歴、肥満ですが、食生活とライフスタイル改善によって、こうした狭心症のリスクを下げることができます。　

運動は、長期の治療と予防に効果的で、ゆっくり時間をかけて行うようにします。短時間集中型の激しい運動は逆効果です。

食事は、全体のカロリーを抑えたバランスの良いメニューで、動物性脂肪、コレステロールのあまり含まれていない食品を選びます。体重オーバーの人は時間をかけて適正体重に戻します。

すでに糖尿病、高脂血症、高血圧のある人は、医師の指導に従って、その病気のコントロールを十分に行います。喫煙している人は禁煙が最も効果のある予防法になります。

すでに狭心症のある人は薬物による予防が必要なので、主治医や循環器専門医の指示に従った薬を服用してください。

医療機関への受診が必要な場合

狭心症を疑ったら、まず自分の主治医に相談してください。不安定狭心症の可能性が高い場合は救急病院に行くことになりますが、すぐに連絡が取れるようであれば主治医に相談をし、そうでなければ救急病院に直行してください。

激しい胸痛が20〜30分以上続く場合は、心筋梗塞、解離性大動脈瘤など、生命に関係のある重症疾患の可能性がありますので、救急車を要請してください。

日本クリニック・サンディエゴ院長

日本クリニック医師。
神戸出身。岡山大学医学部卒業。同大学院を経て、横須賀米海軍病院、宇治徳洲会等を通じ日米プライマリケアを経験。その後渡米し、コロンビア大学公衆衛生大学院を経て、エール大学関連病院で、内科・小児科合併研修を終了。スクリップス・クリニックに勤務の後、現職に。内科・小児科両専門医。

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アメリカでは毎年約80万人が脳卒中になり、15万人の方が亡くなっています。すなわち、40秒に1人が脳卒中になり、3〜4分に1人亡くなっていることになります。日本で脳卒中になる人は人口比ではアメリカよりも多く、年間13万人の方が亡くなっています (第3位の死因)。

脳卒中とは

脳卒中とは、脳内の血管あるいは脳に行く血管が詰まったり、破裂して起こる病気です。脳卒中によって脳の組織に血液が行かなくなると、脳の細胞は最終的には死んでしまいます。

脳卒中は、脳梗塞 (Ischemic Stroke) と脳出血 (Hemorrhagic Stroke)、それに一過性脳虚血発作 (TIA) の3つに分けられます。(日本では、この3つにくも膜下出血を加えて4つに分類することが多いようです)

一昔前までは、脳卒中というと日本では脳出血を意味していましたが、最近では脳梗塞の割合が多くなっています。小渕元総理が脳梗塞で亡くなられたのは記憶にまだ新しいところです。

脳梗塞

脳梗塞は虚血性の脳卒中で、脳血栓、脳塞栓、それにラクナ梗塞に分類されます。脳血栓は脳の血管が動脈硬化によって細くなり、そこに血栓が詰まることによって起こります。脳塞栓は脳の内部の動脈硬化とは関係なく、脳以外の組織から血栓が流れてきて、脳の血管を塞いでしまう病気です。心房細動など心臓の病気、心臓弁膜症、人工弁、内頚動脈という首の中の動脈や胸部大動脈の狭窄 (きょうさく) などが原因になります。他のまれな原因としては、血管炎、髄膜炎、梅毒、脳内外の解離性動脈瘤、血栓を形成しやすい血液病、経口避妊薬の使用などがあります。

ラクナ梗塞は脳の細い血管にできる梗塞です。ラクナ梗塞は本来、血栓による血管の閉塞ではなく、動脈内膜の変性により血管内腔が脂肪やコラーゲンに取って変わられることによって起こる梗塞です。高齢者で糖尿病やコントロールされていない高血圧のある人によく起こります。　　　　　　

脳出血

脳出血は、脳の動脈の動脈硬化によって血管が脆 (もろ) くなったところへ、血圧の上昇によって血管が破裂するものと、動脈硬化以外に動脈瘤、動静脈奇形、もやもや病などの血管の異常で起こるものとがあります。くも膜下出血は脳を被う3層の膜 (脳軟膜、くも膜、脳硬膜) のうち、くも膜と脳軟膜の間の血管にできた動脈瘤が破裂して起こる出血です。

一過性脳虚血発作 (TIA)

一過性脳虚血発作は小さな血栓によって起こる一時的な脳の循環障害で、脳梗塞と同じように手や足に力が入らない、口が利けないというような症状が短時間だけ起こります。症状が1時間以上続くことはなく、大抵は5分以内で治まります。通常は意識喪失、意識障害を起こすことはありません。原因は脳梗塞の場合とほとんど同じで、ただ一過性というだけなのですが、脳梗塞の前兆なので、放置しておくと将来脳梗塞になる可能性が非常に高くなります。

脳卒中の症状

脳卒中の症状は、脳卒中のタイプと病巣の部位によって違ってきますが、一般的な症状としては、突然の片側の手足・顔の麻痺やしびれ、口が利けない、嚥下 (えんげ) 困難、物が二重に見えたり視野が狭くなるなど目の異常、歩行障害、体のバランスが取りにくい、箸を持ったり字が書けない、人格の変化、意識障害などです。ラクナ梗塞の場合は運動機能だけ低下したり、感覚だけ異常になったりしますが、言語障害はなく、多発性の場合は認知症になることがあります。

梗塞後2〜3日間に神経学的症状が悪化していくと脳の浮腫による可能性があります。脳卒中の症状が現れたら救急車を要請し、すぐに救急室に行って下さい。脳梗塞の場合、発症から3時間以内であれば血栓溶解剤の投与などで完治できる可能性があるからです。

脳卒中の診断

脳卒中を疑わせる症状があり、診察で麻痺などの神経学的異常があれば臨床的に脳卒中の診断は可能ですが、脳梗塞か脳出血かの区別はできないので、診断には頭部のCTやMRIが必要になります。CTは発症後24時間以上経たないと脳梗塞の部位が同定できないので、急性期の脳梗塞の診断はできません。脳出血やくも膜下出血はCTで発症直後にも診断はできます。CT上脳出血がなく、脳梗塞を疑わせる症状があれば間接的には脳梗塞と診断が可能なので、脳卒中を疑うとまず行う画像検査は頭部CTということになります。MRIは急性期でも脳梗塞や脳出血がが診断でき、CTよりも鮮明な画像でより細かい梗塞巣まで判断できます。

画像検査以外では、EEGなどの脳の電気的活動を調べる検査を行うこともあります。また、超音波を使った検査では、内頚動脈や脳低動脈の血流を調べることによって、脳梗塞のリスクとなった原因を発見できることがあります。

場合によっては、直接動脈にカテーテルという管を入れ、造影剤を流して脳の動脈の閉塞を調べる血管造影が行われます。最近では、CTやMRIを利用した非侵襲的な血管造影も行われています。

脳血栓の場合、血液検査でホモシステイン、血沈、梅毒などの血栓を起こす原因を調べることもあります。

脳卒中の治療

脳梗塞は発症後3時間以内であれば、血栓溶解剤を投与して、詰まった血栓を溶かすことが可能です。この治療法は発症後早ければ早い方がよく、3時間以上経過してしまうと、血栓を溶解できないばかりでなく、血栓溶解剤使用による重篤な副作用である脳内の出血を起こす可能性が高くなってきます。発症3時間以内に病院に到達する人は脳梗塞全体の5％にも満たないという報告もあるくらいなので、実際に血栓溶解剤の治療の対象になる人はそれほど多くはありません。救急室に到着しても、脳のCTを撮ったりする必要があるので、発症後1時間以内に救急室に到着していることが理想的です。

血栓溶解剤による治療法は脳梗塞にとって画期的な治療法ですが、その使用に当たっては多くの制限があり、誰にでも適応がある治療法ではありません。

最近の治療法としては、血栓の詰まった脳内の血管に動脈からカテーテルを入れ、詰まった箇所をバルーンで広げたり、直接血栓を取り除いたりする治療法も行われています。バルーンで血管を膨らませた後はステントというものを留置して、再び血管が狭くならないようにします。

脳出血に対する治療は脳梗塞ほどオプションがありませんが、できた血腫の除去や動脈瘤があれば、その頚部をクリッピングして動脈瘤の切除をします。動脈内にカテーテルを挿入し、「コイル」というものを入れて動脈瘤や動静脈瘤のある所をブロックする方法もあります。。

入院すると薬物治療で血圧のコントロールをしますが、脳梗塞の場合は収縮期が220、拡張期が120以上ない限り血圧を下げません。脳出血やくも膜出血の場合は脳梗塞の場合よりも血圧を下げます。解離性大動脈瘤、心筋梗塞、肺水腫、高血圧性脳症、網膜出血、急性腎不全などがあるとき、あるいは血栓溶解剤を使用する場合は早急に血圧を下げる必要があります。

脳卒中の予後は、高齢者、意識障害、言語障害、脳幹症状などがあると悪くなると言われています。

脳卒中のリスクと予防

脳卒中のリスクとしては、高齢、糖尿病、高血圧、高脂血症、もやもや病などの先天的脳血管病、喫煙、肥満、運動不足、家族歴、脳梗塞やTIAの既往、心臓病、心房細動、内頚動脈の病気、多量の飲酒などがあります。従って、脳卒中の予防はこうしたリスクを下げるのがメインになります。糖尿病や高血圧の徹底した管理、禁煙、適度な運動や適量の飲酒を行います。すでに脳梗塞やTIAの既往のある人は抗血栓療法 (ワ－ファリン) や抗血小板療法 (アスピリン) による更なる血栓の予防や、内頚動脈の内腔が極端に狭窄している人は狭窄部を外科的に切除する方法も行われています。